Terug naar indexpagina: De Laatste Wensen

   

Vergeet niet dit formulier goed op te bergen of af te geven aan een vertrouwenspersoon, notaris, uitvaartverzorger naar keuze of bij uw uitvaartverzekeraar.

logo UID

Zie ook www.uitvaartinformatie.nl

logo UID

 
 

Ondergetekende

NAAM

_______________________________________

VOORNAMEN

_______________________________________

ADRES

_____________________________NR________

POSTCODE / WOONPLAATS

____________/___________________________

TELEFOON

_0______________________________________

GEBOORTEDATUM / PLAATS 

____________/___________________________

ECHTGENOOT VAN

________________________________________

 

ECHTGENOTE VAN

________________________________________

 

WEDUWNAAR VAN

________________________________________

 

WEDUWE VAN

________________________________________

 

SAMENWONEND MET

________________________________________

 

PARTNER VAN

________________________________________

GELOOFSOVERTUIGING

________________________________________

 

Medische info

 

NAAM HUISARTS

________________________________________

ADRES

_________________________
NR____TE___________________

TELEFOON

_0____ -_____________

IK HEB HET DONORREGISTRATIE-FORMULIER INGEVULD   O  JA    O  NEE

IK HEB EEN HERSENCODICIL  INGEVULD    O  JA    O  NEE

   
 

Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld  (als u meer personen en / of instellingen wilt waarschuwen dan kunt u dat op een bijlage of bij de laatste pagina noteren)

NAAM

_______________________________________

ADRES

_________________________NR____
TE___________________

TELEFOON

_0_____-_____________

NAAM

_________________________________________

ADRES

_________________________NR____
TE___________________

TELEFOON

_0_____-_____________

NAAM

_________________________________________

ADRES

_________________________NR____
TE__________________

TELEFOON

_0_____-_____________

NAAM GEWENSTE UITVAARTVERZORG(ST)ER

_________________________________________

 

ADRES

_________________________NR____
TE__________________

 

TELEFOON

_0_____-_______________

IK HEB EEN UITVAARTVERZEKERING   O  JA    O  NEE

 

NAAM UITVAARTVERZEKERAAR   

_______________________________
TE__________________

     

Er is een testament opgemaakt   O  JA    O  NEE

 

DOOR NOTARIS

_________________________________________

 

ADRES

_________________________NR____
TE__________________

 

TELEFOON

_0_____-_______________

Er is een codicil / legaat door mij opgemaakt   O  JA   O  NEE

 

HET BEVINDT ZICH BIJ NOTARIS

_______________________________
TE__________________

 

HET BEVINDT ZICH ELDERS NAMELIJK

_________________________________________

Ik heb een executeur testamentair  O  JA    O  NEE

 

NAAM

_________________________________________

 

ADRES

_________________________
NR____TE___________________

 

TELEFOON

_0_____-_______________

Ik wens dat de voogdij over mijn minderjarige kinderen vervuld wordt door
O   echtgeno(o)t(e) / partner*  O  zus / broer*   O anderszins namelijk ________________

 

NAAM

_________________________________________

 

ADRES

_________________________
NR____TE___________________

 

TELEFOON

_0_____-_______________

     

Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word

O   BEGRAVEN

 

IK WIL BEGRAVEN WORDEN IN EEN   O ALGEMEEN GRAF      O   EIGEN  /  FAMILIEGRAF

 

NAAM BEGRAAFPLAATS

_______________________________
TE__________________

 

IK HEB HIER EEN EIGEN / FAMILIEGRAF   UITGEZOCHT  C.Q. AANGESCHAFT  O JA   O NEE

   

VAK _______________ NUMMER____________
 

 

IK HEB WENSEN T.A.V. DE GRAFSTEEN / -MONUMENT    O JA    O  NEE

 

MIJN WENSEN ZIJN

_________________________________________

O   GECREMEERD

 

NAAM CREMATORIUM

_______________________________
TE__________________

 

IK HEB WENSEN T.A.V. MIJN ASBESTEMMING   O JA (voor specifieke wensen )  O  NEE

   

Ik wens advertenties in kranten   O   JA   NEE

 

NAAM KRANT(EN)

_______________________________________

 

IK WENS DAT O.A. DE VOLGENDE TEKST DAARIN WORDT OPGENOMEN

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Ik wens dat er rouw- en bedankkaarten worden verzonden  JA  (zie adreslijst)    O   NEE

 

IK WENS DAT O.A. DE VOLGENDE TEKST DAARIN WORDT OPGENOMEN

________________________________________
________________________________________
________________________________________

     

Ik wens dat mijn lichaam wordt opgebaard in (overgebracht naar)

 

O    HET WOONHUIS / STERFHUIS    O OP BED  O in een kist

 

O   DE OPBAARKAMER  VAN HET UITVAARTCENTRUM

 

O   DE OPBAARKAMER VAN HET VERZORGINGSHUIS / VERPLEEGHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN

 

O   DE OPBAARKAMER  VAN HET ZIEKENHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN

Bij mijn opbaring

 wens ik de volgende kleding / juwelen e.d. te dragen
 

KLEDING

________________________________________

 

JUWELEN / BRIL E.D.

________________________________________

Ik wens dat bij mijn opbaring en uitvaart een  O kist   O een lijkwade     wordt gebruikt

Ik heb specifieke wensen t.a.v mijn kist / lijkwade  O  JA   NEE

IK WENS DAT MIJN KIST IS OVEREENKOMSTIG MODEL_______________________ EN GEMAAKT IS VAN  ___________________

O MASSIEF HOUT (SOORT____________________
O  SPAANPLAAT  (FINEERSOORT) ________________

EN WENS HEM  WEL / NIET BEKLEED TE HEBBEN MET DE STOF
__________________________________

IK WENS DAT MIJN LIJKWADE GEMAAKT IS VAN DE VOLGENDE STOF :
 
____________________________
EN WENS DAT DEZE GEMAAKT WORDT DOOR
__________________________TE______________________

Ik wens dat de kist / lijkwade gesloten wordt

 

O    DIRECT NA MIJN OVERLIJDEN

 

O    OP HET LAATSTE MOMENT

 

én DAT VOOR HET SLUITEN VAN DE KIST / LIJKWADE MIJN JUWELEN EN UITWENDIGE HULPMIDDELEN  (BRIL E.D.) VAN MIJN LICHAAM WORDEN GENOMEN    O   JA   NEE

Tussen het moment van mijn overlijden en de uitvaart is er gelegenheid om afscheid te nemen  O JA  O NEE

 

ECHTER NIET VOOR  _________________________________________________________________

Bij mijn opbaring en uitvaart wens ik bloemen    O JA  O NEE

 

IK HEB VOORKEUR VOOR______________________________________________________________

   

Ik wens dat de uitvaart gebeurt vanuit

 

O    HET WOONHUIS / STERFHUIS    O   DE PLAATS WAAR MIJN LICHAAM IS OPGEBAARD

Ik wens dat het vervoer van mijn lichaam geschied met

 

O    EEN LIJKAUTO EN VOLGWAGENS   

 

O    ANDERS NAMELIJK MET ____________________________________________________________ 

   

Ik wens dat mijn uitvaart'plechtigheid' plaatsvindt in 'stilte'  O JA  O NEE

 

O    IN DE _________________ KERK TE ______________MET ALS GEESTELIJKE __________________________________________

 

IN DE AULA  VAN   O  HET UITVAARTCENTRUM , 
                              
DE BEGRAAFPLAATS ,   
                             
O  HET CREMATORIUM

 

O   INDIEN MOGELIJK IN _______________________________________
TE __________________________________________________

Ik heb wensen m.b.t. de muziek bij mijn uitvaart'plechtigheid' O JA O NEE

 

O    LIVE MET INSTRUMENT__________________ LIEFST BESPEELD DOOR___________________________________________________

 

O    LIVE GEZONGEN, LIEFST DOOR _________________________________________________________________________________

 

O    MECHANISCH PER CD / CASSETTE / GRAMMOFOONPLAAT

 

IK WENS DAT DE HIERONDER STAANDE MUZIEKKEUZE TEN GEHORE WORDT GEBRACHT

 

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Op mijn uitvaart'plechtigheid' wens ik dat er gesproken wordt O JA O NEE

 

O    HET LIEFST DOOR _________________________________________________________

 

O    MAAR NIET DOOR __________________________________________________________

Na de uitvaartplechtigheid bij de begrafenis / crematie wens ik dat de kist

 

O  BLIJFT STAAN    O   GEHEEL DAALT OF ANDERSZINS AAN HET OOG WORDT ONTTROKKEN           

   

Voor de condoléance na mijn uitvaart'plechtigheid' heb ik speciale wensen  O JA    O NEE

 

DAT ZIJ PLAATSVINDT IN DE KOFFIEKAMER VAN:

O DE KERK 
O
HET UITVAARTCENTRUM  
O DE BEGRAAFPLAATS    
O HET CREMATORIUM
O _______________________________
     TE   __________________________

 

O NAAST DE GEBRUIKELIJKE KOFFIE / THEE, CAKE / KOEK HEB IK SPECIALE WENSEN O JA    O NEE

IK WENS NAMELIJK DAT ER OOK _________________________________________GESERVEERD WORDT

   

Ik wens dat mijn as wordt verstrooid  O JA  O NEE

 

O  -INDIEN MOGELIJK- OP DE VOLGENDE PLEK____________________________ TE__________________________________________

 

O  OP HET VERSTROOIVELD BIJ CREMATORIUM _____________________________
TE _________________________________________

 

O  OP ZEE VANAF EEN BOOT, EN -INDIEN MOGELIJK- VANAF DE BOOT
       VAN (NAAM EIGENAAR / SCHIPPER)_______________________

 

O  BOVEN ZEE VANUIT EEN VLIEGTUIG, EN -INDIEN MOGELIJK- VANUIT HET VLIEGTUIG 
       VAN (NAAM EIGENAAR / PILOOT)__________________________

 

Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de verstrooiing O JA  O NEE

   

Ik wens dat mijn as wordt bijgezet  O JA  O NEE

 

O  IN HET COLUMBARIUM BIJ CREMATORIUM / BEGRAAFPLAATS______________________  
TE ______________________

 

O  IN DE ALGEMENE NIS VAN HET CREMATORIUM (IN AFWACHTING VAN EEN BESLISSING OVER
        DE  ASBESTEMMING DOOR  MIJN NABESTAANDEN)

 

O  IN HET FAMILIE- / URNENGRAF OP CREMATORIUM / BEGRAAFPLAATS __________________________   
TE ______________

Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de bijzetting  O JA  O NEE

Ik wens dat mijn as aan mijn nabestaanden wordt overgedragen  O JA  O NEE

Ik heb andere wensen t.a.v. mijn definitieve asbestemming en wel de volgende

_______________________________________________________________________
_________________________________________

   
 

Financiën

Vindplaats

VERZEKERINGSPOLISSEN

________________________________________

GIRO- / BANK AFSCHRIFTEN

________________________________________

GIRO- / BANK PAPIEREN (CONTRACTEN, MACHTIGINGEN E.D.)

________________________________________

SCHULDBEWIJZEN / -BEKENTENISSEN

________________________________________

SLEUTELS BANKKLUIS

________________________________________

SPAAR- / AANDELEN- / OBLIGATIE e.d. BEWIJZEN  .

________________________________________

PENSIOEN- / KOOPSOM- / LIJFRENTE- CONTRACTEN

________________________________________

ARBEIDSCONTRACTEN /- OVEREENKOMSTEN

________________________________________

UITKERINGSPAPIEREN (PENSIOEN / A.O.W. / W.W. / BIJSTAND E.D.

________________________________________

BELASTINGAANGIFTES VOORAFGAANDE JAREN

________________________________________

OVERIGE _______________________________

________________________________________

 

Persoonlijk 

Vindplaats

TROUWBOEKJE / SAMENLEVINGSCONTRACT /   GEREGISTREERD PARTNERSCHAP

________________________________________

PASPOORT

________________________________________

RIJBEWIJS 

________________________________________

HERSENCODICIL

________________________________________

TESTAMENT

________________________________________

LEGAAT

________________________________________

OVERIGE _______________________________

________________________________________

 

Huis

Vindplaats

HYPOTHEEKAKTE(N)

________________________________________

HUUROVEREENKOMST(EN)

________________________________________

ONDERHOUDSCONTRACTEN
(HUIS / TUIN / GASAPPARATUUR E.D.)

________________________________________

(RESERVE) SLEUTELS
VAN HUIS / SCHUURTJE / POSTBUS ETC.

________________________________________

OVERIGE _______________________________

________________________________________

 

Boedel

vindplaats

EIGENDOMSBEWIJZEN 

________________________________________

AANKOOPREKENINGEN

________________________________________

GARANTIE- / SERVICEBEWIJZEN

________________________________________

(RESERVE) SLEUTELS
VAN 
AUTO / FIETS ETC.

________________________________________

OVERIGE _____________________________

________________________________________

 

Overige

Vindplaats

_____________________________________

________________________________________

_____________________________________

________________________________________

_____________________________________

________________________________________

_____________________________________

________________________________________

_____________________________________

________________________________________

_____________________________________

________________________________________

_____________________________________

________________________________________

_____________________________________

________________________________________

_____________________________________

________________________________________

     
 

Na mijn overlijden moeten op de hoogte worden gesteld

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

NAAM             ___________________________________________________

ADRES                 _________________________NR____TE___________________

TELEFOON         _0_____-_____________

 

NAAM ________________________

HANDTEKENING ___________________  

     
 

PLAATS _______________________________

DATUM ___________________________

   
 

Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet u dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien